پادکست راهنمای خرید بیمه تکمیلی
شاید تا کنون برای شما پیش آمده باشد یا در اطرافیان خود دیده باشید که یک اتفاق ناگهانی باعث میشود هزینههای سنگینی بابت جراحی و معالجه پرداخت کنید و دفترچه بیمهتان هزینههای درمان را آن طور که انتظار دارید پوشش نمیدهد. در این مواقع حتما با خود فکر میکنید چه خوب میشد اگر بیمه بیشتر شما را حمایت میکرد. خرید بیمه درمان تکمیلی راهکاری است که میتواند در چنین موقعیتهایی برای شما بسیار کاربردی باشد. بیمه تکمیلی بیماریها و اعمال جراحی بیشتری را پوشش میدهد و شما نگرانی کمتری بابت هزینههای درمان در موقعیتهای اضطراری خواهید داشت. در گذشته تنها مجموعهها و سازمانها میتوانستند برای پرسنل خود بیمه تکمیلی به صورت گروهی خریداری کنند.
خوشبختانه در حال حاضر بعضی از شرکتهای بیمه امکان خرید بیمه تکمیلی به صورت شخصی یا خانوادگی را نیز فراهم کردهاند. اگر میخواهید با جزئیات، مقررات، شرایط بیمهنامه و نحوه خرید بیمه تکمیلی آشنا شوید با ما همراه باشید.
اگر در سالهای اخیر گذرتان به بیمارستانها و مراکز درمانی افتاده باشد حتما از افزایش سرسامآور هزینههای معالجه و درمان آگاه هستید و میدانید که بیمههای پایه مانند تأمین اجتماعی تنها بخش بسیار کوچکی از این هزینهها را پرداخت میکنند. با تهیه بیمه تکمیلی از شرکتهای خصوصی، پرداخت بخش بیشتر هزینهها به عهده بیمهگر خواهد بود و شما تنها ۱۰ الی ۳۰ درصد از هزینهها را به عنوان فرانشیز پرداخت خواهید کرد.
یکی دیگر از مهمترین مزایای بیمه درمان تکمیلی تعداد بیشتر خدمات درمانی تحت پوشش بیمه نسبت به بیمه پایه است. شما همچنین میتوانید با خریداری کلوزهای اضافی از بیمه تکمیلی برای پرداخت هزینههایی مانند دندانپزشکی و بینایی نیز استفاده کنید در حالیکه بیمههای پایه چنین خدماتی را پوشش نمیدهند. در مجموع میتوان گفت با داشتن بیمه تکمیلی متناسب با طرح خریداری شده، بیمهگر هم خدمات بیشتری را پوشش میدهد و هم بخش بیشتری از هزینههای درمان را تقبل میکند.
در گذشته تنها حالت ممکن برای خرید بیمه تکمیلی به صورت گروهی بود و تنها سازمانها و شرکتهایی که پرسنل بیشتر از ۵۰ نفر داشتند میتوانستند تسهیلات بیمه تکمیلی را برای کارمندان و کارگران خود فراهم کنند. در حال حاضر این رویه تغییر کرده است و شرکتهای مختلف بیمه، امکان خرید انواع بیمه تکمیلی به صورت انفرادی و خانوادگی را نیز فراهم میکنند.
رایجترین حالت برای خرید بیمه تکمیلی، خرید گروهی است. در این حالت کارفرما میتواند تمامی کارمندان رسمی، پیمانی، قراردادی و حتی کارکنان بازنشسته را تحت پوشش بیمه قرار دهد. نوع پوششها و سقف تعهدات در این بیمه توسط کارفرما تعیین میشود. اعضای خانواده و افراد تحت تکفل هر یک از بیمه شدگان نیز تحت پوشش این بیمه قرار میگیرند.
قبل از خرید بیمه تکمیلی گروهی خریداری بیمه پایه تأمین اجتماعی برای تمامی کارکنان سازمان اجباری است و شماره کارگاه درج شده در هر دو دفترچه بیمه باید یکسان باشد. در اغلب شرکتهای بیمه حداقل تعداد افراد بیمه شده در سازمان باید ۵۰ نفر باشد. اما در بعضی شرکتها امکان صدور بیمه تکمیلی گروهی برای هر تعداد اعضا وجود دارد. همچنین در صورتی که کارفرما بخواهد کارکنان بالای ۶۰ سال را بیمه کند، در اغلب اوقات حق بیمه بیشتری برای این کارکنان پرداخت خواهد شد.
اگر شرکت یا سازمان محل کارتان تسهیلات بیمه تکمیلی را ارائه نمیکند، شما میتوانید از خدمات شرکتهایی که بیمه تکمیلی مخصوص انفرادی ارائه میکنند استفاده کنید. اغلب شرکتها طرحهای متنوعی برای بیمه تکمیلی انفرادی ارائه میکنند که تفاوت این طرحها در نوع خدمات درمانی تحت پوشش و سقف تعهدات بیمه است. هر چه تعهدات بیشتری در هنگام خرید بیمه انتخاب کنید حق بیمه بیشتری پرداخت خواهید کرد.
سیاستهای شرکتهای مختلف در زمینه شرایط خرید بیمه تکمیلی انفرادی اندکی متفاوت است اما به طور کلی برای صدور بیمه تکمیلی شما باید حداقل ۱۸ سال داشته باشید. در بعضی از شرکتها داشتن بیمه پایه برای خرید بیمه تکمیلی الزامی است اما سایر شرکتها قابلیت صدور بیمه تکمیلی بدون نیاز به بیمه پایه را دارند. بعضی شرکتها نیز بیمه تکمیلی را تنها به صورت زیرمجموعهای از بیمه عمر و سرمایهگذاری عرضه میکنند. اما در بعضی از شرکتها مانند بیمه سامان و بیمه تعاون، امکان خریداری بیمه تکمیلی به صورت جداگانه وجود دارد.
یکی دیگر از نکاتی که برای انتخاب و خرید بیمه تکمیلی به صورت انفرادی مورد توجه قرار گیرد، تعداد بیمارستانها و مراکز درمانی طرف قرارداد با هر یک از شرکتهای بیمه است. البته امکان استفاده از خدمات بیمه در بیمارستانهایی غیر از مراکز طرف قرارداد بیمه نیز وجود دارد. اما نحوه دریافت خسارت از بیمه متفاوت خواهد بود. در بخشهای بعدی با جزئیات بیشتری در این مورد صحبت خواهیم کرد.
بیمهنامه تکمیلی به صورت خانوادگی در واقع شکل خاصی از بیمه تکمیلی انفرادی است که در آن اعضای یک خانواده به صورت همزمان با هم این بیمه را خریداری کرده و تحت پوشش بیمه قرار میگیرند. همسر، فرزندان و حتی پدر و مادر شخص میتوانند به بیمه تکمیلی خانوادگی اضافه شوند. هیچ الزامی وجود ندارد که همه اعضای خانواده دارای بیمه پایه باشند یا بیمههایشان از یک سازمان واحد خریداری شده باشد.
بیمه تکمیلی خانوادگی معمولا پوششهای کمتری نسبت به بیمه گروهی دارد و برای استفاده از برخی پوششها مانند بستری، زایمان و جراحی لازم است مدت زمانی تحت عنوان دوره انتظار عبور کرده باشد. در مورد اهمیت دوره انتظار و نحوه اطلاع از آن در بخشهای بعدی صحبت خواهیم کرد. همچنین شرایط بیمهنامه و تعرفههای این بیمه برای ردههای سنی مختلف اندکی با هم متفاوت است و لازم است در هنگام خرید بیمه درمان تکمیلی خانوادگی، از شرایط سنی آن مطلع شوید.
در اکثر موارد تمامی فرزندان زیر ۱۸ سال تحت پوشش بیمه سرپرست خانواده قرار میگیرند. در مورد فرزندان پسر، در صورتی که در حال تحصیل یا سرباز باشند، تا ۲۲ سالگی تحت پوشش بیمه سرپرست خانواده خواهند بود. فرزندان دختر تا زمان ازدواج میتوانند تحت پوشش بیمه سرپرست خانواده باشند.
بیمهی SOS یک بیمه درمان بین المللی است که در نقاط مختلفی از جهان نمایندگی دارد و به شکل خانوادگی، گروهی و فردی عضو میپذیرد. این بیمه بیش از 30 سال است که در ایران نیز فعالیت دارد و طرف قرارداد تمام بیمارستانهای درجه یک و 70 درصد مراکز درمانی میباشد که میتواند بیمهی عمر حوادث را نیز تحت پوشش قرار دهد.
بیمه تکمیلی در حوزههایی که تحت پوشش دارد و در برابر بروز تعداد زیادی از بیماریها خدماتی را ارائه میدهد. یا این که خدمات پزشکی خاصی را طبق ضوابط تعیین و تایید شده به شخص بیمه گزار عرضه میکند. پوشش و خدمات مربوط به هر شرکت بیمه متفاوت است برخی از شرکتها در کنار پوششهای اصلی یک سری پوشش فرعی و اختیاری نیز در اختیار مشتریهای خود قرار میدهند. لذا قبل از خرید تمامی خدمات شرکتها را بررسی کنید تا بتوانید بهترین گزینه را برای خود انتخاب نمایید و اهمیت مجموعهی مرکز بیمه در این جا بهتر مشخص میشود چرا که امکان مقایسه آسان و به روز شرکتها را برای شما فراهم میکند. اما به طور کلی اصلیترین پوشش های بیمه تکمیلی درمانی را میتوان در ۷ گروه اصلی زیر خلاصه کرد.
در صورت خریداری پوششهای اضافی مانند پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی و پوشش نازایی، جبران هزینههای این موارد نیز به تعهدات بیمه اضافه خواهد شد. همچنین برخی از طرحها درمانهای تخصصیتر همچون عیوب انکساری دو چشم و سمعک نیز پوشش داده میشوند. مشخصات دقیق خدمات تحت پوشش هر طرح و سقف تعهدات بیمه برای هر یک از خدمات از طریق پر کردن فرم استعلام سایت مرکز بیمه قابل مشاهده است.
سادهترین راه استعلام و مقایسه قیمت بیمه درمان تکمیلی پر کردن فرم استعلام بیمه در سایت مرکز بیمه است. برای استفاده از این روش هیچ نیازی به عضویت در سایت وجود ندارد و شما میتوانید فرم استعلام را در کمتر از چند دقیقه تکمیل کنید. پس از پر کردن این فرم طرحهای مختلف بیمه تکمیلی از شرکتهای مختلف، موارد تحت پوشش هر و سقف تعهدات بیمه در هر یک از پوششها به همراه قیمت نمایش داده خواهد شد. در مجموع عوامل مؤثر بر روی قیمت بیمه تکمیلی را میتوان به صورت زیر خلاصه کرد:
یکی از مهمترین معیارهای انتخاب طرح بیمه تکمیلی سقف تعهدات بیمه و خدمات درمانی تحت پوشش است. به طور طبیعی هر چه پوششها بیشتری برای بیمهنامه خود انتخاب کرده باشید و سقف تعهدات بیمه بالاتر باشد، حق بیمه بیشتری خواهید پرداخت. در حال حاضر طرحهایی همچون طرح عقیق سامان و طرح کوشا بیمه تعاون ارزانترین قیمت بیمه درمان تکمیلی را در میان طرحهای مختلف دارند.
اگر بیمه تکمیلی را به صورت خانوادگی تهیه میکنید تعداد اعضای خانواده بر روی حق بیمه تأثیر خواهد گذاشت. همچنین رده سنی اعضای خانواده میتواند نرخ بیمه را تغییر دهد. به عنوان مثال اگر بعضی از اعضای خانواده بالای ۶۰ سال داشته باشند، حق بیمه آنها بیشتر خواهد بود.
فرانشیز به معنی سهم شما از هزینههای درمان است که میتواند بین ۱۰ تا ۳۰ درصد متغیر باشد. فرانشیز ۱۰ درصدی یعنی ۹۰ درصد هزینههای درمان بر عهده شرکت بیمه بوده و سهم شما فقط ۱۰ درصد است. اگر شما بیمه پایه داشته باشید، کافیست بیمه تکمیلی با فرانشیز ۳۰ درصدی را خریداری کنید. بدین ترتیب، سهم ۳۰ درصدی شما از هزینههای درمان نیز بر عهده بیمه پایه خواهد بود.
در بسیاری از شرکتها برای خرید بیمه تکمیلی درمان نیازی به داشتن بیمه پایه وجود ندارد و شما میتوانید بیمه تکمیلی را به صورت مجزا تهیه کنید. با این حال، داشتن بیمه پایه میتواند تعرفههای بیمه تکمیلی را برای شما کاهش دهد.
بعضی از شرکتهای بیمه تخفیفهای متنوعی برای خریداری بیمه تکمیلی در نظر می گیرند. به عنوان مثال، خرید نقدی میتواند با تخفیف ۱۰ درصدی همراه باشد. همچنین در صورتی که بیمه تکمیلی را به همراه بیمه عمر خریداری کنید، میتوانید از تخفیف ویژه در این زمینه استفاده کنید. تعداد اعضای خانواده بالای ۳ نفر نیز در بعضی شرکتها با تخفیف همراه است.
نحوه دریافت خسارت درمان از شرکتهای بیمه ممکن است اندکی با هم متفاوت باشد. اما در حالت کلی دریافت خسارت درمان به دو روش میگیرد: دریافت معرفینامه، واریز خسارت به حساب شخصی. در ادامه به شرح هر یک از این روشها میپردازیم.
در این روش شما باید دستور پزشک را به مرکز بیمه ارسال کنید. کارشناسان بیمه پس از بررسی مدارک، یک معرفینامه برای شما صادر میکنند. با در اختیار داشتن معرفینامه شما میتوانید به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه مراجعه کرده و از خدمات درمانی تا سقف تعهدات بیمهنامه خود بهره بگیرید. استفاده از این روش تنها در مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه کننده مقدور است. به همین دلیل تعداد شرکتهای طرف قرارداد با بیمه یکی از معیارهای مهم برای مقایسه بیمه های تکمیلی محسوب میشود.
در این روش شما میتوانید ابتدا هزینههای درمان را شخصا پرداخت کنید و پس از جمعآوری مدارک لازم آن را به شرکت بیمه ارسال کنید. پس از بررسی مدارک و محاسبه خسارتها، مبلغ آن به حسابی که شما در اختیار شرکت بیمه قرار میدهید واریز خواهد شد. این روش برای بیمارستانها و مراکز درمانی که طرف قرارداد شرکت بیمه شما نیستند نیز قابل استفاده است.
نکته مهم در خصوص این شیوه استفاده از بیمه درمان تکمیلی این است که در اولین فرصت نسبت به ارسال مدارک اقدام کنید. حداکثر فرصت زمانی برای ارسال مدارک و دریافت خسارت بیمه به این شیوه، ۴ ماه پس از پرداخت هزینهها توسط شماست. با توجه به تنوع خدمات درمانی ممکن است شما در این مرحله به مدارک متعددی نیاز داشته باشید که توسط شرکت بیمه کننده مشخص میشود. اما مهمترین مدارک برای تشکیل پرونده خسارت شامل موارد زیر است:
علت دریافت اصل رسید صندوق این است که شرکت بیمه مجبور نشود یک خسارت را چندین بار پرداخت کند. در مورد جواب آزمایشها، شما ممکن است در مراجعات بعدی به پزشک همچنان به مدارک و نتایج آزمایشهای قبلی نیاز داشته باشید. به همین دلیل شرکت بیمه فقط کپی این مدارک را دریافت میکند و میتوانید اسناد اصلی را برای خودتان نگهداری کنید. دقت کنید که اگر به صورت اشتباهی اصل نتیجهها را در اختیار شرکت بیمه قرار داده باشید، امکان عودت آنها وجود نخواهد داشت.
یکی از مشکلات رایج بیمهگذاران در هنگام استفاده از خدمات بیمه درمان تکمیلی این است که بیمهگذاران نمیتوانند خسارتهای درمان را از شرکت بیمه دریافت کنن. این مشکل ناشی از عدم اطلاع از قوانین و شرایط پرداخت و عدم پرداخت خسارت بیمه تکمیلی است.
فرم پرسشنامه سلامت که شامل سوالات مهم پزشکی است، یکی از مهمترین مدارک برای بررسی و صدور بیمهنامه تکمیلی محسوب میشود. کاربرانی که در پر کردن این فرم دقت نمیکنند، موجب به خطر افتادن بقای شرکت بیمه میشوند. به همین دلیل، عدم اظهار زمینههای بیماری و نقصان اطلاعات وارد شده در این فرم میتواند باعث شود در زمان بروز خسارت شرکت بیمه هیچ خسارتی به بیمه شونده پرداخت نکند. در برخی موارد، علاوه بر عدم پرداخت خسارت امکان فسخ بیمهنامه نیز برای شرکت بیمه کننده وجود دارد.
در تمامی انواع بیمه قسمتی تحت عنوان شرایط عمومی و خصوصی بیمهنامه وجود دارد که حد و حدود تعهدات شرکت بیمه در قبال بیمهگذار را مشخص میکند. به عنوان مثال، تعویض مفصل زانو و اعمال لاغری مانند اسلیو معده در فهرست استثنائات برخی از شرکتهای بیمه قرار داشته و تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نمیگیرند. چنین مواردی به طور مشخص در شرایط عمومی و خصوصی بیمه ذکر میشوند. مطالعه کامل و دقیق این بخش از بیمهنامه یکی از اولین کارهایی است که پس از دریافت بیمه خود باید انجام دهید تا در استفاده از خدمات بیمه دچار مشکل نشوید.
جبران خسارت در برخی از موارد درمانی مستلزم گذراندن مدت زمانی تحت عنوان دوره انتظار است. در این دسته از خدمات درمانی، شرکت بیمه خسارتها را پوشش میدهد اما لازم است مدت زمان خاصی از زمان خرید بیمه تکمیلی درمان عبور کرده باشد. در صورتی که بازه زمانی مورد طبق شرایط بیمه رعایت شده و اصل حسن نیت و سایر مدارک برقرار باشد، شما میتوانید خسارت این موارد را از شرکت بیمه دریافت کنید.
به عنوان مثال، دوره انتظار برای پوشش جراحی و بستری در اکثر شرکتهای بیمه ۳ ماه است. جزئیات مربوط به دوره انتظار هر یک از خدمات درمانی در شرایط عمومی و خصوصی بیمهنامه شما ذکر میشود. یکی از رایجترین موارد دوره انتظار ۹ ماهه برای استفاده از پوششهای زایمان و نازایی است. بنابراین افراد اگر میخواهند از بیمه تکمیلی برای این منظور استفاده کنند لازم است قبل از بارداری بیمه خود را خریداری کرده باشند.
مبنای جبران خسارتهای درمانی توسط شرکتهای بیمه تعرفههایی است که از به صورت سالانه از طرف وزارت بهداشت تعیین میشود. اگر پزشک یا مراکز درمانی مبالغی بیشتر از حد متعارف تعرفهها از بیمار دریافت کنند، شرکت بیمه هزینههای مازاد را پوشش نخواهد داد.
بیمهگذاران پس از دریافت خدمات درمانی از جمله ویزیت پزشکی، خرید دارو، خدمات پاراکلینیکی و آزمایشها، حداکثر ۴ ماه فرصت دارند تا مدارک مورد نیاز را برای شرکت بیمه ارسال کرده و مراحل دریافت هزینههای درمان را طی کنند. در غیر این صورت، شرکت بیمه هیچ تعهدی بابت جبران خسارتها نخواهد داشت.
شرایط و مقررات بیمهنامه تکمیلی ممکن است در نگاه اول پیچیده به نظر برسند و شما بابت اینکه خدمات درمانی شما تحت پوشش بیمه انتخابیتان قرار دارند یا خیر دچار ابهام شوید. بهترین راه برای اینکه مطمئن باشید کدام طرح بیمه تکمیلی خدمات درمانی مد نظر شما را پوشش میدهد مشورت با کارشناسان بیمه در هنگام خرید بیمه تکمیلی درمان است.
خوشبختانه دریافت این بیمه شرایط خاصی ندارد و شاید تنها شرط لازم که از بدیهیات نیز به حساب میآید این باشد کهشخصی که میخواهد تحت پوشش بیمه قرار بگیرد باید به سن قانونی رسیده باشد.
مانند هر کار دیگری، خرید بیمه به صورت اینترنتی بسیار آسانتر از خرید حضوری است و بسیاری از مشکلات شما از جمله رفتوآمد به نمایندگی بیمههای مختلف و بسته بودن مراکز در ساعات غیراداری را حل میکند. با امکانات سایت مرکز بیمه شما میتوانید در هر زمانی از روز اطلاعات مورد نظر را در فرمهای خرید بیمه وارد کرده و در کمترین زمان ممکن بیمهنامه تکمیلی درمان خود را دریافت کنید. مراحل انتخاب و خرید بهترین بیمه تکمیلی از مرکز بیمه بسیار ساده است و کافی است چند قدم زیر را طی کنید:
با تکمیل اطلاعات و پرداخت حق بیمه، سفارش شما نهایی میشود. پس از بررسی درخواست شما توسط کارشناسان بیمه، بیمهنامه شما در حداقل زمان صادر شده و برای شما ارسال خواهد شد.
بیمه نامه های پیشنهادی برای شما: