بیمه تامین اجتماعی چه عمل هایی را پوشش می دهد؟
هزینه های سنگین عمل جراحی، یکی از دغدغه های اصلی بسیاری از بیمه شدگان است؛ مخصوصاً وقتی نمی دانند بیمه تأمین اجتماعی دقیقاً چه عمل هایی را پوشش می دهد و تا کجا همراه‌شان خواهد بود. اگر شما هم در آستانه جراحی هستید یا می خواهید برای روز مبادا آماده باشید، این مقاله دقیقاً برای شما نوشته شده است. در ادامه با زبانی ساده و شفاف، توضیح می دهیم که عمل های تحت پوشش تامین اجتماعی شامل چه مواردی هستند و چطور می توانید بیشترین بهره را از خدمات درمانی این بیمه ببرید.
خلاصه محتوا: بیمه تامین اجتماعی بیشتر عمل های درمانی ضروری را پوشش می دهد، اما خدمات در مراکز ملکی رایگان و در غیر ملکی با پرداخت اولیه بیمار انجام می شود. هزینه ها پس از ارائه مدارک قابل بازپرداخت است. عمل های زیبایی معمولاً تحت پوشش نیستند، مگر با دلایل پزشکی باشند.
.jpg)
خدمات بیمه تامین اجتماعی
بیمه تامین اجتماعی خدمات متنوعی در زمینه درمان، بازنشستگی، ازکارافتادگی، بیکاری، مرخصی زایمان، کمک هزینه بیماری و حوادث ناشی از کار ارائه می دهد و تلاش می کند با حمایت مالی و درمانی، امنیت شغلی و رفاه اجتماعی بیمه شدگان و خانواده های آنها را تامین کند.
بیمه تامین اجتماعی شامل چه عمل هایی می شود؟
بیمه تامین اجتماعی در ایران بخش گسترده ای از عمل های جراحی درمانی را پوشش می دهد. با این حال، میزان پوشش هزینه ها به نوع عمل، مرکز درمانی و شرایط خاص بستگی دارد. در ادامه، جزئیات عمل های تحت پوشش تامین اجتماعی را بررسی می کنیم:
- عمل های حیاتی و تخصصی: جراحی های مغز و اعصاب، قلب، ستون فقرات، پیوند اعضا (کبد، کلیه، مغز استخوان)، جراحی های سرطان، آنژیوپلاستی و...
- جراحی های عمومی و ارتوپدی: مانند جراحی شکستگی ها، دیسک کمر، تنگی کانال نخاع، جراحی های فک و صورت، برداشتن کیست و تومورهای استخوانی
- جراحی های چشم: مانند کاتاراکت (آب مروارید)، گلوکوم، پارگی شبکیه، استرابیسم و...
- جراحی های گوش و حلق و بینی: مانند تمپانوپلاستی (بازسازی پرده گوش) و سایر جراحی های مرتبط
- زایمان: شامل زایمان طبیعی و سزارین.
- جراحی های چاقی: مانند اسلیو و بای پس معده، البته با شرایط خاص و معمولاً در مراکز دولتی
بیمه تامین اجتماعی عمل های زیبایی را پوشش نمی دهد، مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشند. برای مثال:
- جراحی بینی: اگر صرفاً برای زیبایی باشد، تحت پوشش نیست؛ اما اگر به دلیل انحراف شدید و مشکلات تنفسی انجام شود، تحت پوشش قرار می گیرد .
- کوچک کردن سینه: در صورتی که فقط برای زیبایی باشد، تحت پوشش نیست؛ اما اگر به دلایل پزشکی مانند کمردرد شدید انجام شود، ممکن است تحت پوشش قرار گیرد.
عمل های رایگان بیمه تامین اجتماعی
بیمه تامین اجتماعی در ایران، خدمات درمانی گسترده ای را به بیمه شدگان خود ارائه می دهد. بر اساس گزارش های رسمی، در سال ۱۴۰۲ بیش از ۵۶۱ هزار جراحی های تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی به صورت کاملاً رایگان در بیمارستان های این سازمان انجام شده است.
- جراحی های قلب و عروق: شامل آنژیوپلاستی، تعبیه استنت قلبی، کارگذاری پیس میکر، جراحی بای پس کرونر، تعویض دریچه های قلبی و درمان آنوریسم ها با Coil گذاری.
- جراحی های ارتوپدی و ستون فقرات: مانند تعویض مفصل ران و زانو، درمان آسیب های ستون فقرات و سایر جراحی های مرتبط
- جراحی های عمومی: شامل برداشتن تومورها، جراحی کیسه صفرا (کوله سیستکتومی)، ترمیم فتق اینگوینال و سنگ شکن درون اندامی (TUL).
- جراحی های چشم: مانند جراحی آب مروارید.
- زایمان: شامل زایمان طبیعی و سزارین.
- پیوند اعضا: مانند پیوند کلیه
سازمان تامین اجتماعی دارای ۴۰۶ مرکز درمانی ملکی در سراسر کشور است که شامل ۷۹ بیمارستان و ۵ دی کلینیک با بیش از ۱۱ هزار تخت فعال بیمارستانی می باشد. در این مراکز، بیماران از خدمات تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی به صورت مستقیم و رایگان بهره مند می شوند.
عمل های جراحی تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
بیمه تکمیلی تامین اجتماعی هزینه های مرتبط با عمل های زیبایی را پوشش نمی دهد، مگر در مواردی که این عمل ها به دلایل پزشکی ضروری باشند. برای مثال:
- عمل های زیبایی بینی: در صورتی که صرفاً برای زیبایی انجام شوند، تحت پوشش نیستند. اما اگر به دلیل مشکلات تنفسی یا انحراف بینی انجام شوند، تحت پوشش قرار می گیرند.
- جراحی های زیبایی پلک (بلفاروپلاستی): در صورتی که به دلایل پزشکی مانند افتادگی شدید پلک که باعث اختلال در بینایی می شود، انجام شوند، تحت پوشش قرار می گیرند.
- جراحی های لاغری: مانند لیپوماتیک یا کوچک کردن معده، تنها در صورتی که به دلایل پزشکی ضروری باشند، تحت پوشش بیمه جراحی می شوند.
سقف تعهدات بیمه تکمیلی برای عمل های جراحی بسته به نوع قرارداد و شرکت بیمه گر متفاوت است. برای مثال، در برخی موارد سقف پوشش برای عمل های جراحی تا ۳۰ میلیون تومان تعیین شده است. همچنین، فرانشیز (سهم پرداختی بیمه شده) معمولاً بین ۱۰٪ تا ۳۰٪ از هزینه ها متغیر است.
.jpg)
مدارک لازم برای استفاده از خدمات رایگان تامین اجتماعی
برای استفاده از خدمات رایگان تامین اجتماعی در مراکز ملکی (زیر نظر مستقیم تامین اجتماعی)، ارائه برخی مدارک الزامی است.
- دفترچه بیمه یا ثبت در سامانه نسخه الکترونیک
- ارائه کارت ملی یا شماره ملی برای احراز هویت
- ارجاع از پزشک خانواده (در صورت لزوم)
- کارت ملی همراه بیمار هنگام بستری شدن،
- پرونده پزشکی قبلی (در صورت داشتن سابقه درمانی)
دریافت هزینه جراحی از بیمه تامین اجتماعی
برای دریافت هزینه عمل های تحت پوشش تامین اجتماعی، در صورتی که در مراکز غیرملکی (خصوصی یا دولتی غیر طرف قرارداد) بستری شده اید، باید مراحل و مدارک مورد نیاز زیر را آماده کنید:
- اصل و کپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار
- فرم تایید شماره حساب بانک رفاه
- مدارک پزشکی مرتبط با بستری و جراحی
- اصل صورتحساب بستری ممهور به مهر حسابداری بیمارستان
- ریز داروها و لوازم مصرفی بخش و اتاق عمل
- گزارش عمل جراحی با مهر پزشک جراح و کمک جراح
- گزارش بیهوشی یا گواهی پزشک متخصص بیهوشی
- خلاصه پرونده، شرح حال و سیر معالجات
- نتایج آزمایش ها، رادیولوژی ها، سی تی اسکن، ام آر آی و سایر خدمات پاراکلینیکی همراه با کپی جواب ها
- در صورت داشتن بیمه درمان تکمیلی، تهیه کپی برابر اصل از تمامی مدارک برای ارائه به شرکت بیمه تکمیلی الزامی است.
ضرورت خرید بیمه تکمیلی در کنار بیمه تامین اجتماعی
بیمه تامین اجتماعی تنها بخشی از هزینه های درمانی را پوشش می دهد و در مراکز غیرملکی یا برای برخی خدمات تخصصی، بیمه شده ناچار به پرداخت مبالغ بالایی می شود؛ به همین دلیل، داشتن بیمه تکمیلی در کنار آن ضروری است تا بتوانید با اطمینان و حمایت مالی بیشتر، درمان کامل تری دریافت کنید.
خرید بیمه تکمیلی از مرکز بیمه این فرصت را فراهم می کند که برای دریافت مشاوره رایگان با شماره گیری 01391003113، شرایط و قیمت شرکت های مختلف بیمه را مقایسه کرده و به صورت کاملاً آنلاین، بهترین طرح را انتخاب و خریداری کنید؛ راهی مطمئن برای داشتن پوشش درمانی کامل تر در کنار بیمه تامین اجتماعی.
.jpg)
چند نکته در خصوص خدمات بیمه تامین اجتماعی
بیمه تأمین اجتماعی خدمات متنوعی در حوزه های درمان، بازنشستگی، ازکارافتادگی و حمایت های اجتماعی ارائه می دهد. فواید بیمه تامین اجتماعی برای بیمار، در استفاده بهتر از این خدمات در مطالب زیر جمع آوری شده است.
درمان رایگان در مراکز ملکی
در بیمارستان ها و درمانگاه های تامین اجتماعی، ویزیت و درمان برای بیمه شدگان رایگان است.
پرداخت هزینه در مراکز غیر ملکی
اگر به مراکز غیرملکی مراجعه کنید، باید ابتدا هزینه را خودتان بدهید و بعد مدارک را برای دریافت بخشی از آن به تامین اجتماعی تحویل دهید.
عمل های درمانی تحت پوشش هستند
عمل هایی مثل دیسک کمر، آپاندیس، کیسه صفرا و زایمان
عمل های زیبایی پوشش ندارند
فقط در صورتی که دلیل پزشکی داشته باشند (مثل انحراف بینی)،
خدمات آزمایش، سونوگرافی و دارو
اگر نسخه توسط پزشک تایید شده باشد، هزینه آزمایش ها و داروها هم تا حد زیادی پوشش داده می شود.
کمک‌هزینه زایمان
زنان بیمه شده می توانند از مرخصی زایمان با حقوق و کمک هزینه مالی استفاده کنند.
امکان دریافت خسارت عمل جراحی
اگر در بیمارستان خصوصی عمل کنید، می توانید مدارک را بدهید و بخشی از هزینه را از بیمه بگیرید.
دفترچه بیمه یا ثبت در سیستم الزامی است
برای استفاده از خدمات، باید دفترچه بیمه داشته باشید یا اطلاعات شما در سامانه ثبت شده باشد.
.jpg)
جمع بندی: راهنمای کامل پوشش های جراحی تامین اجتماعی
دانستن این که موارد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی کدام جراحی ها هستند، به شما کمک می کند با آمادگی بیشتری برای درمان اقدام کرده و از حقوق بیمه ای خود به درستی استفاده کنید. با این حال، از آن جا که بیمه تامین اجتماعی تنها بخشی از هزینه ها را پوشش می دهد و بسیاری از خدمات در مراکز غیر ملکی یا درمان های خاص تحت پوشش کامل آن نیستند، داشتن یک بیمه تکمیلی مناسب کاملاً ضروری است. اگر به دنبال انتخاب بهترین بیمه تکمیلی با مقایسه طرح ها، دریافت مشاوره رایگان و امکان خرید آنلاین هستید، مرکز بیمه همراه مطمئن شما در این مسیر است.
صفحات پیشنهادی: